Lumbago - Revisión de Tema
El lumbago es una patología frecuente en nuestro medio y aunque sea difícil de creer, es mal diagnosticada y manejada, por lo cual decidí hacer una revisión de este tema.
Mauricio Dussan
1 de October · 1547 palabras.
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馃晿 Resumen
El dolor lumbar es una dolencia que afecta a uno o ambos lados de la región lumbar y puede irradiarse a la zona glútea o las piernas. Es causado por un síndrome musculoesquelético relacionado con la columna lumbar y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales. Se presenta en un 80-90% de la población en algún momento de la vida y a menudo en episodios repetitivos, siendo las causas más comunes el estrés, el sobreesfuerzo físico y las malas posturas. También pueden ser causadas por eventos traumáticos y fracturas vertebrales. Las causas físicas pueden incluir la osteoartritis, la artritis reumatoide, la degeneración de los discos vertebrados y las fracturas vertebrales. La clasificación del dolor lumbar se puede hacer según su duración o presentación clínica. El dolor lumbar agudo provoca intolerancia a la actividad cotidiana y generalmente mejora en un plazo de 4 a 6 semanas. El dolor lumbar crónico tiene una duración mayor de tres meses. El dolor lumbar no radicular se caracteriza por ser un dolor regional, sin irradiación definida y sin compromiso del estado del paciente, lo que se conoce como lumbago mecánico o postural.Se origina por distintas causas y formas, siendo las m谩s comunes el estr茅s, el sobreesfuerzo f铆sico y las malas posturas. Otras causas son los eventos traum谩ticos. Tambi茅n aparecen fracturas vertebrales en la columna lumbar.
En el extremo inferior de la columna vertebral, algunos pacientes pueden tener dolor de coxis (tambi茅n llamado coccidinia). En otros casos puede aparecer dolor sacroil铆aco junto con la parte inferior de la columna lumbar, llamada disfunci贸n sacroil铆acas conjunta.
Las causas f铆sicas pueden incluir la osteoartritis, la artritis reumatoide, la degeneraci贸n de los discos entre las v茅rtebras, de la columna vertebral o una hernia discal, una fractura vertebral (por ejemplo, de la osteoporosis) o, raramente, un tumor (incluyendo c谩ncer) o infecci贸n.
Clasificaci贸n:
Se puede clasificar seg煤n su duraci贸n o presentaci贸n cl铆nica.
- Seg煤n su duraci贸n:
- Aguda: cursa con una evoluci贸n menor de tres meses; y se define como el dolor que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, representada por un dolor en la regi贸n lumbo-sacra que generalmente mejora de 4 a 6 semanas en el 90% de los casos, as铆 no se conozca la causa exacta del dolor.
聽 - Cr贸nica: es aquella con una evoluci贸n mayor de tres meses.
- Aguda: cursa con una evoluci贸n menor de tres meses; y se define como el dolor que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, representada por un dolor en la regi贸n lumbo-sacra que generalmente mejora de 4 a 6 semanas en el 90% de los casos, as铆 no se conozca la causa exacta del dolor.
- Seg煤n presentaci贸n cl铆nica:
- Dolor lumbar no radicular: es el caracter铆stico dolor regional, sin irradiaci贸n definida y sin compromiso del estado del paciente; se caracteriza por ser un dolor de intensidad variable, regional y limitado no irradiado que se modifica con el movimiento o con los cambios de posici贸n, este se conoce como lumbago mec谩nico, postural, funcional o muscular.
Se puede encontrar falta de condicionamiento f铆sico (debilidad de la muscular, acortamiento de los m煤sculos isquio-tibiales y/o trastornos posturales); en estos pacientes los hallazgos radiol贸gicos son negativos, pueden presentar sobre uso como por ejemplo al levantar un objeto pesado o de manera incorrecta o con la practica exagerada de un deporte.
聽 - Dolor lumbar radicular: esta tiene sintomatolog铆a en miembros inferiores con compromiso radicular, por esto hay presencia de parestesias y dolor. En este tipo dolor en s铆, es preciso definir las posibles patolog铆as que se puedan presentar a nivel del disco intervertebral como: protrusi贸n (en este caso el disco se encuentra intacto pero se observa engrosado y abultado), extrusi贸n discal (el n煤cleo pulposo que conforma el anillo, penetra en el anillo fibroso o parte de externa del disco y se aloja en el ligamento vertebral posterior) o disco secuestrado (en este caso vamos a encontrar da帽o del anillo fibroso y del ligamento com煤n posterior, el n煤cleo pulposo entra en contacto con la ra铆z nervioso, esta migraci贸n del n煤cleo pulposo puede ser superior o inferior).
- Dolor lumbar no radicular: es el caracter铆stico dolor regional, sin irradiaci贸n definida y sin compromiso del estado del paciente; se caracteriza por ser un dolor de intensidad variable, regional y limitado no irradiado que se modifica con el movimiento o con los cambios de posici贸n, este se conoce como lumbago mec谩nico, postural, funcional o muscular.
Diagn贸stico Cl铆nico:
Se requiere de una anamnesis y examen f铆sico completo, se debe indagar sobre fracturas, tumores, procesos infecciosos, s铆ndrome de cauda-equina, alteraciones vasculares (aneurismas disecante de la aorta, ateromatosis, s铆ndrome de aorto-iliaca). Sintomatolog铆a urinaria, litiasis renal, tener en cuenta si el dolor se modifica con la flexi贸n lumbar o no. En relaci贸n con el dolor debe investigarse:
- Forma de presentaci贸n y localizaci贸n (local o irradiado).
- Incidental; eso quiere decir con el levantamiento inadecuado de objetos, movimientos bruscos de columna, vicios posturales, factores que agravan o mejoran dicho dolor.
- Caracter铆sticas de la evoluci贸n (si es agudo o cr贸nico).
- Si est谩 asociado con debilidad muscular y/o parestesias en miembros inferiores.
- Ocupaci贸n u oficio, movimientos repetitivos en el puesto de trabajo y levantamiento de objetos.
Examen f铆sico:
Se debe practicar con el paciente de pie caminando y acostado, al paciente con dolor lumbar cr贸nico se le debe realizar el examen f铆sico en todas las consultas:
- Detectar cojera (tomar medidas reales y aparentes de miembros inferiores).
- Determinar alteraci贸n de las curvaturas fisiol贸gicas de la columna y presencia de escoliosis.
- Establecer posibles retracci贸nes isquio-tibiales.
- Establecer el grado de la columna vertebral (flexi贸n, extensi贸n, inclinaciones laterales)
- Valorar la musculatura abdominal y lumbar, tambi茅n de los dorsoflexores y plantiflexores (en marcha de puntas de pies, evaluar reflejos patelar y aquiliano, sensibilidad y fuerza, buscar dolor a nivel sacro iliaca y caderas).
La hernia del n煤cleo pulposo del disco se localiza entre un 90% entre L4-L5 y L5-S1, los cuales tiene sus dolores caracter铆sticos. La hernia de L4-L5 produce dolor tipo espasmos, escoliosis, cojera y dolor en las partes externas de la pierna, parte media del pie y a nivel del halux, tambi茅n encontraremos disminuci贸n de la dorsiflexi贸n del pie y artejos, con respecto a los reflejos pueden estar normales.
La hernia de L5 鈥揝1 produce dolor en el gl煤teo y en la parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie, adem谩s podemos encontrar arreflexia aquiliana y disminuci贸n de la funci贸n plantar. Tambi茅n se pueden localizar hernias a nivel de L3-L4 y estas producen disminuci贸n del cu谩driceps, reflejo patelar y sensibilidad lateral del muslo y lateral de la pierna. El signos de Lasegu茅 positivo es de gran valor de aproximaci贸n especialmente entre las hernias L4-L5 y aun mas si es bilateral.
La prueba de tamiz es de gran ayuda para diferenciar la ra铆z comprometida mediante la cl铆nica. Si la ra铆z comprometida es L4 el paciente va a presentar dificultad para levantarse en cuncliyas. Si la ra铆z comprometida es L5 el paciente presentar谩 dificultad para caminar sobre los talones y si la ra铆z comprometida es S1 presentara dificultad para caminar empinado.
Otro tipo de dolor es la ci谩tica, en el cual el paciente refiere dolor posterior irradiado a miembros inferiores ipsilateral con episodios de claudicaci贸n que obliga a la valoraci贸n de pulsos perif茅ricos para descartar patolog铆as vasculares como diagn贸stico diferencial.
En el s铆ndrome de cauda equina, el paciente va a referir dolor en los miembros inferiores bilateral con compromiso de esf铆nteres y sensibilidad perineal en silla de montar.
Ayudas diagn贸sticas:
Con respecto a los estudios radiol贸gicos, generalmente no se requieren. A menos que sea un paciente con un cuadro cl铆nico de:
- Dolor lumbar cr贸nico.
- Dolor refractario.
- Paciente mayor de 50 a帽os.
- Sospechas de c谩ncer.
- Traumas.
Los estudios especiales son 煤tiles para detectar lesiones de tipo anat贸mico y fisiol贸gico. Los estudios fisiol贸gicos, est谩n encaminados a evaluar disfunci贸n neurol贸gica, infecciones, la presencia de tumores o enfermedades sist茅micas, entre estos son:
- La electromiograf铆a: establece radiculopatia, neuropat铆a o miopat铆a, dolor de miembros inferiores severos de m谩s de 4 semanas de evoluci贸n.
- Gammagraf铆a 贸sea: sirve para detectar fracturas ocultas, infiltrativas de medula 贸sea, infecci贸n o met谩stasis.
Tratamiento del Lumbago:
Dependiendo del origen, el tratamiento va desde la aplicaci贸n de calor local, reposo y rehabilitaci贸n, pasando por las soluciones farmacol贸gicas a trav茅s de antiinflamatorios y relajantes musculares y Analg茅sico opioides cuando el manejo anterior no da resultado.
En casos serios sobre todo relacionados con la columna vertebral, la intervenci贸n quir煤rgica. El tratamiento debe estar siempre controlado por un m茅dico ortop茅dico.
La terapia f铆sica, es de gran ayuda como medio complementario al manejo farmacol贸gico y se debe dar 茅nfasis en la modificaci贸n de las actividades del paciente, instruir sobre la forma adecuada de levantar objetos del suelo, no girar mientras se levanta un objeto pesado, reposo en cama el cual no debe ser mayor de cuatro d铆as por que se produce debilitamiento muscular. Anti-inflamatorios no esteroides y reum谩ticos: diclofenaco s贸dico, ibuprofeno, naproxeno. Analg茅sico no narc贸ticos: aceminofen, dipirona, acido acetilsalic铆lico. Analg茅sicos narc贸ticos: code铆na fosfato, morfina, tramadol.
Dr. Yamil Mauricio Dussan P. M茅dico General, Fundaci贸n Universitaria San Mart铆n.
Referencias bibliogr谩ficas:
"Medicina Interna Secretos", 4陋 Edici贸n, Editoral Mosby, p谩gina 447-450.
"Principios de medicina interna", Editorial Mac Graw Hill, 17陋 Edici贸n, p谩ginas 850-855.
"Semiologia Cediel", Editorial Celsus, 1998.
"Protocolo para manejo ambulatorio de pacientes adultos con lumbago agudo en atenci贸n primaria en salud", Servicio Occidental de Salud, N潞 15. Versi贸n 1, 2005.